（ご案内）
各種のお支払いにクレジッドカードが利用できます。（VISA、MasterCardに限る） カードでお支払いをご希望の方は、下記をご記入の上、FAXまたは郵送にて事務局宛て にお送りください。Ｅメールでカードの詳細は連絡しないでください。カード会社 との決済が成立した時点で領収書を発行させていただきます。

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	カード払い通知書
下記のとおりクレジットカードで支払います。

	氏名：
	電話番号：
	メールアドレス：

あてはまる支払いにチェックしてください。
□入会金・・・□一般￥５，０００ 　　　　　　　　□学生￥５，０００	□年会費・・・□一般￥５，０００ 　　　　　　　　□学生￥３，０００
□海外プロジェクト研究分担金・・・□予約金　□差額　□全額 プロジェクト名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）チーム（　　　　）
□国内プロジェクト研究分担金 プロジェクト名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）チーム（　　　　）
□エクスペディションガイド本体・送料１０００円
□アースウォッチ・ジャパン活動全般へのご寄付（　　　　　　　　円）
□難波菊次郎基金へのご寄付（　　　　　　　　円）
□その他（

支払い金額	￥
カード会社	□VISA  □MasterCard
カード番号
カード有効期限	月　　　／年　　　　　（例：07/05）
カード名義 （ローマ字）
ご署名

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